Eingabe Verein Ethik und Medizin Schweiz VEMS, vertreten durch Dr. med. Michel Romanens, Antrag für Traktandum «WZW-Vertrag», im Auftrag der Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen l Requête de l’Association Ethique et Médecine Suisse AEMS, représentée par le Dr Michel Romanens, demande pour le point «Contrat EAE» de l’ordre du jour, au nom de la Fondation pour l’équité dans le système de santé
Gegenstand l Objet :
Wir beantragen, das Thema «WZW-Vertrag 2026» zu traktandieren und hierfür eine offene Diskussion vorzusehen, die auch kritischen Stimmen Gehör verschafft. Ebenfalls möchten wir nahelegen, zum Thema eine Urabstimmung durchzuführen (99% der von uns befragten FMH Mitglieder befürworten das). l Nous demandons que le thème «Contrat EAE 2026» soit mis à l’ordre du jour et que soit prévue à cet effet une discussion ouverte qui permette également aux voix critiques de se faire entendre. Nous suggérons également d’organiser une votation générale sur ce thème (99% des membres de la FMH que nous avons interrogés y sont favorables).
Forderung l Demande
Der alte Vertrag ist zu künden: 80% der von uns befragten FMH Mitglieder wollen das. Der neue Vertrag soll Wirtschaftlichkeit aus ärztlicher Sicht definieren: Wirtschaftlich ist jede ärztliche Verordnung, welche zweckmässig ist. Bei gleicher Wirksamkeit ist das kostengünstigere Vorgehen zu wählen. Sanktionen gegen Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer erfolgen nur mit Nachweis unzweckmässiger Behandlungen auf der Individualebene pro gestellte Rechnung, die Beweislast liegt dabei immer bei den Krankenversicherern. Statistische Methoden mit Einschluss von Durchschnittskosten (Level I) oder pharmazeutische Kostengruppen bzw. Hospitalisationen im Vorjahr sind prinzipiell aus den Prüfverfahren ausgeschlossen. Nicht zulässig sind ferner Prüfverfahren, welche methodisch auf die Detektierung von teuren Erkrankten ausgerichtet sind (methodisch meint: der Variablensatz, welcher verwendet wird, darf Unwirtschaftlichkeit nicht über die Detektion teurer Erkrankter berechnen, etwa diejenigen, welche in der risk equalization operativ verwendet werden). Keine versteckte Rationierung medizinisch zweckmässiger Leistungen über WZW Verfahren auf der Mikroebene der Arzt-Patienten Beziehung. Rationierung muss, falls überhaupt notwendig, auf der Makroebene erfolgen und politisch verantwortet werden und für alle klar erkennbar sein. l L’ancienne convention doit être résiliée : 80% des membres de la FMH que nous avons interrogés le souhaitent. La nouvelle convention doit définir l’économicité du point de vue médical : Est économique toute prescription médicale qui est appropriée. A efficacité égale, il faut choisir la procédure la moins coûteuse. Les sanctions à l’encontre des fournisseurs de prestations ne seront appliquées qu’en cas de preuve de traitements inappropriés au niveau individuel par facture établie, le fardeau de la preuve incombant toujours aux assureurs-maladie. Les méthodes statistiques incluant les coûts moyens (niveau I) ou les groupes de coûts pharmaceutiques ou les hospitalisations de l’année précédente sont en principe exclues des procédures de contrôle. Ne sont pas non plus autorisées les méthodes de contrôle qui sont orientées méthodiquement vers la détection de malades coûteux (méthodiquement signifie : le jeu de variables utilisé ne doit pas calculer le caractère non économique par la détection de malades coûteux, par exemple ceux qui sont utilisés de manière opérationnelle dans l’égalisation des risques). Pas de rationnement caché de prestations médicales appropriées par le biais de procédures EAE au niveau micro de la relation médecin-patient. Le rationnement, s’il est nécessaire, doit avoir lieu au niveau macro, être justifié politiquement et être clairement identifiable par tous.
Begründung l Justification
Es gelangen immer mehr Praxen an den VEMS, die von den Versicherern belangt werden, ohne zu wissen, wieso. Wir analysieren die Statistiken, und in aller Regel sind die Bedenken begründet: Die Praxen werden nicht wegen Fehlbehandlungen verfolgt, sondern aufgrund der Fehler des Verfahrens (Level I und Beweislast Umkehr in den paritätischen Kommissionen). Die Verfahren, insgesamt die Fehlbeurteilung medizinischer Arbeit durch die Versicherer, schaffen einen enormen Unmut der Basis, und diese vertraut dem FMH-Zentralvorstand nicht mehr ohne weiteres. Das Problem operativer Fehlbeurteilungen durch die WZW-Verfahren trifft direkt zwar «nur» die ambulanten Praxen. Die Auswirkungen spüren aber auch die Kolleginnen und Kollegen in den Spitalambulatorien, deren Arbeitsbelastung enorm gestiegen ist, unter anderem, weil die ambulanten Praxen, drangsaliert von den Versicherern, ans Spital verweisen, um die Gefahr eines Verfahrens abzuwenden. Das Thema muss jetzt diskutiert werden, es geht nicht an, dass ein weiterer Vertrag durchgeboxt wird, an der Basis vorbei, die dann das Nachsehen hat. l De plus en plus de cabinets parviennent à l’AEMS et sont poursuivis par les assureurs, sans savoir pourquoi. Nous analysons les statistiques et, en règle générale, les préoccupations sont fondées : Les cabinets ne sont pas poursuivis pour des erreurs de traitement, mais en raison des erreurs de la procédure (niveau I et inversion du fardeau de la preuve dans les commissions paritaires). Les procédures, et dans l’ensemble les erreurs d’évaluation du travail médical par les assureurs, créent un énorme mécontentement de la part de la base, et celle-ci ne fait plus facilement confiance au comité central de la FMH. Le problème des erreurs d’évaluation opérationnelles dues aux procédures EAE ne touche directement «que» les cabinets ambulatoires. Mais les collègues des services ambulatoires des hôpitaux, dont la charge de travail a énormément augmenté, en ressentent également les effets, notamment parce que les cabinets ambulatoires, harcelés par les assureurs, renvoient à l’hôpital pour éviter le risque d’une procédure. Le sujet doit être discuté maintenant, il n’est pas acceptable qu’un autre contrat soit imposé, en passant à côté de la base, qui se retrouverait alors à la traîne.
Urabstimmung l Vote général
Der VEMS sammelt auf www.ambulante-versorgung.ch Unterschriften für eine Urabstimmung. Die Unterschriften kommen aus der ganzen Schweiz, und es sind so viele, dass der Wunsch der Basis, eine solche Urabstimmung zu haben, substanziiert ist. Wir legen deshalb nahe, eine solche Urabstimmung durchzuführen, nicht zuletzt, um das Vertrauen in demokratische Strukturen der FMH zurückzugewinnen. l L’AEMS collecte des signatures pour une votation générale sur www.ambulante-versorgung.ch. Les signatures proviennent de toute la Suisse et sont si nombreuses que le souhait de la base d’avoir une telle votation générale est substantiel. Nous suggérons donc d’organiser une telle votation générale, notamment pour regagner la confiance dans les structures démocratiques de la FMH.
Probleme l Problème
Die bisherigen WZW Verträge (1-3) haben Art. 41 und Art. 45 der FMH-Statuten verletzt, weil Medikamentenkosten immer wirtschaftlich sind, sofern deren Einsatz zweckmässig war (Beweismittel auf Anfrage). In den bisherigen Verträgen genügte der Nachweis erhöhter Kosten ohne Nachweis von Unzweckmässigkeit auf der Individualebene in sämtlichen WZW Verträgen, mit vertraglicher Einwilligung durch die FMH. Wir fordern eine detaillierte Information zu allen Fragen betreffend Wirtschaftlichkeitsverfahren, bevor der neue WZW-Vertrag 2026 unterzeichnet wird. Insbesondere muss der Level I des Prüfverfahrens (statistische Methode) abgeschafft und durch eine Einzelfallprüfung von Kosten, welche aufgrund unzweckmässiger Behandlungen pro Rechnungsstellung entstehen, erfolgen. Dies gilt insbesondere für Medikamentenkosten in WZW-Verfahren und in stationären oder ambulanten Fallpauschalen. Medikamentenkosten dürfen nicht in Fallpauschalen subsummiert werden sondern sind immer separat in Rechnung zu stellen. l Les contrats EAE précédents (1-3) violaient les articles 41 et 45 des statuts de la FMH, car les coûts des médicaments sont toujours économiques, pour autant que leur utilisation ait été appropriée (preuve sur demande). Dans les contrats précédents, la preuve de l’augmentation des coûts sans preuve d’inopportunité au niveau individuel suffisait dans tous les contrats EAE, avec l’accord contractuel de la FMH. Nous demandons une information détaillée sur toutes les questions relatives aux procédures d’économicité avant la signature du nouveau contrat EAE 2026. En particulier, le niveau I de la procédure de contrôle (méthode statistique) doit être supprimé et remplacé par un examen au cas par cas des coûts générés par des traitements inappropriés par facturation. Cela vaut en particulier pour les coûts des médicaments dans les procédures EAE et dans les forfaits par cas stationnaires ou ambulatoires. Les coûts des médicaments ne doivent pas être inclus dans les forfaits par cas mais doivent toujours être facturés séparément.
(1) https://docfind.ch/WZWVertrag122013.pdf